【摘要】背景与目的:中低位直肠癌根治术中行直肠低位双吻合,术后易发生吻合口瘘及“直肠低位前切除术后综合征”等并发症,如何更好的降低这些并发症的发生,目前临床上仍处于探索之中。本研究的目的是为观察、探索垂直切割闭合直肠远端在改进直肠低位双吻合中的作用和意义。方法:将2010年2月至2014年6月在苏州大学附属第一医院普外科完成腹腔镜下直肠癌根治术的120例中低位直肠癌患者,随机分为A、B两组。以性别、年龄、肿瘤大小、下缘离齿状线距离及肿瘤分期等为指标,逐一配对。其中A组(观察组)55例,在进行 “第一吻合”时,将常规的直肠远端切割闭合,由水平方向改为垂直方向;“第二吻合”时行肠-肠“端-角”吻合,去除直肠远侧闭合线上端角部(“狗耳”);血管夹夹闭去除下端 “狗耳”;加强缝合“端-角”吻合后形成的一处钉合线“T”形交汇处(“危险三角”)。B组(对照组)65例,按直肠低位双吻合操作常规完成手术,两只“狗耳”及两处“危险三角”不作任何处理。两组病例进行对比分析。结果:A组在垂直切割闭合直肠远端后,“狗耳”及“危险三角”均位于同一垂直线上,便于观察和处理。“端-角”吻合后远近端肠管轴线形成一定交角,远端直肠腔形成类似“壶腹”样膨隆;无“狗耳”存在,一处“危险三角”得以缝合加强。B组完成“端-端”吻合后远近端肠管在同一轴线上,留有两只“狗耳”及两处“危险三角”。两组患者一般临床资料无统计学差异(P>0.05),具有可比性。两组患者术中出血量、术后引流量、术后吻合口出血、肛门排气时间、住院时间无明显差异(P>0.05)。手术耗时、术后吻合口瘘的发生数、排便次数、里急后重、术后再次手术造瘘有显著差异(P<0.05)< span="">。结论:直肠低位双吻合时垂直切割闭合远侧直肠,使双吻合后肠管的走行和形态更接近直肠的生理弯曲和形态;同时方便了术中去除 “狗耳” 和“危险三角”的加强缝合;术后并发症显著降低。中低位直肠癌在腹腔镜下完成根治性手术时直肠低位双吻合(double stapling technique, DST)[1],是整个手术的难点[2]和成败的关键,它与患者术后的功能恢复、并发症的发生具有直接的相关性。现有资料显示,目前直肠低位双吻合口瘘的发生率一般在4%~20%[3] ;近年来“直肠低位前切除术后综合征”[4]正越来越多地引起的重视,该综合征与双吻合口“狗耳”憩室炎[5]等的相关性也正逐渐被国内外学者认识。为能方便操作,降低双吻合口术后并发症的发生,我们将常规双吻合时直肠远端的水平切割闭合改为垂直切割闭合,使直肠低位双吻合的操作变得简捷、方便,并取得了较好的临床效果。现报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料在2010年2月至2014年6月间在我科收治的中低位直肠癌患者中随机抽取腹腔镜下完成直肠前切除的120例患者,分为观察组(A组)55例,其中男37例,女18例;年龄34~88岁,平均年龄60.5岁;肿瘤下缘距齿状线≥5 cm者14例,<5 cm者41例;组织学类型:高分化腺癌8例,中分化腺癌32例,低分化腺癌13例,其它病理类型2例;术后病理上下切缘均阴性。Dukes分期:A期8例,B期21例,C期26例。对照组(B组)65例,其中男39例,女26例;年龄31~80岁,平均年龄59.5岁;肿瘤下缘距齿状线≥5 cm者18例,<5 cm者47例;组织学类型:高分化腺癌9例,中分化腺癌39例,低分化腺癌14例,其它病理类型3例;术后病理上下切缘均阴性。Dukes分期:A期2例,B期34例,C期29例。1.2 手术方式该120例患者均在腹腔镜下完成下直肠癌根治术(直肠低位前切除),术中按全直肠系膜切除 (total mesoretal excision, TME) 原则进行直肠癌根治。在进行直肠双吻合时,观察组(A组):在进行 “第一吻合”时,将直肠远端切割闭合,由水平方向改成垂直方向,见图1,从而垂直切割闭合直肠远端。圆形吻合器经肛门送入直肠远端,用超声刀切开直肠远侧闭合线上端角部(“狗耳”)尖端,中心杆由此切口伸出,见图2,与抵钉座连接后击发,完成肠-肠“端-角”吻合,从而去除该“狗耳”。闭合线的下端“狗耳”用血管夹夹闭,见图3。用3-0可吸收线加强缝合上述肠-肠“端-角”吻合后形成的一处钉合线“T”交汇处(“危险三角”),见图4,完成操作。对照组(B组):按常规直肠低位双吻合的操作方法,水平切割闭合直肠远端,中心杆从该闭合线中份旋出(避开钉合线,以免撕开直肠远侧断端闭合线),行肠-肠“端-端”吻合。双吻口处的两只“狗耳”及两处“危险三角”不作任何处理。1.1 统计学分析所有资料应用SPSS17.0软件进行统计学分析,计量资料正态分布采用t检验,偏态分布做秩和检验;计数资料采用卡方检验,P<0.05< span="">为差异有统计学意义。2 结果 A组在垂直切割闭合直肠远端后,两只“狗耳”及一处“危险三角”处于上下位置,便于观察和处理。“端-角”吻合后肠管轴线形成一定交角,远端直肠腔形成类似“壶腹”样膨隆。无“狗耳”存在,一处“危险三角”较方便地予以缝合加强。B组完成“端-端”吻合后远近端肠管在同一轴线上,留有两只“狗耳”及两处“危险三角”。两组均无死亡病例。对比A、B两组患者在性别、年龄、肿瘤位置、组织学类型、Dukes分期等临床一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。两组患者手术耗时(211.18±90.55 vs. 173.82±57.43, P=0.010)、术后排便次数(1.98±1.05 vs. 2.65±1.08, P=0.001)有明显差异。术中出血量、术后引流量、肛门排气时间、住院时间并无明显差异(P>0.05),见表2。两组患者术后吻合口并发症情况:观察组术后吻合口瘘的发生率(1.8% vs. 12.3%, P=0.030)、里急后重(3.6% vs. 13.8%, P=0.047)、术后再次手术造瘘(0% vs. 10.7%, P=0.031)显著低于对照组,而术后吻合口出血(1.8% vs. 4.6%, P=0.734)两组差异无统计学意义,见表3。1 讨论“直肠低位双吻合技术”大幅提高了中低位直肠癌患者的保肛率[6],但术后吻合口瘘的发生率并无明显改善[7],其间原因,除了目前公认的吻合口肠管血运、吻合口张力等种种因素外[8],观察常规双吻合口的结构和形态,笔者认为还可能与以下几点密切相关:(1)双吻合口留有直肠远侧闭合线两端的“狗耳”尖部。该处肠管在切割闭合后受压榨造成的组织损伤相对较大(肠管在此处折返重叠),所以“狗耳”尖部的组织结构相对较为薄弱。这可能是术后瘘的解剖及组织学基础。目前虽有对“狗耳”予以缝合加强的报道[9] ;也有将两角部用缝线拉入吻合器“钉仓”内进行肠-肠“端-端”吻合,使吻合后不留“狗耳”的研究[10]。但目前对“狗耳”的报道更多的是“憩室炎”方面的研究[11],其在直肠低位双吻合后发生瘘的解剖及组织学相关研究则很少见到。(2)双吻合后形成的两个钉合线“T”形交汇处。毫无疑问,该处是隐性的组织缺如区,成为瘘的好发区则是理所必然。虽然已有不少学者注意到它的危险性[12],并有学者称其为“危险三角”,但只见到提及加强缝合吻合口的文献[13],并未见到针对这两个“危险三角”予以确切缝合加强的具体描述。(3)目前“直肠低位双吻合口发生瘘是不可避免的”已是业内成共识。国内外瘘的发生率报道差别很大;这些是否与手术设计本身以及手术操作有某种因果关系? (4)现实的临床手术中,亦很少见到对这两种危险区域进行预防性处理的操作。就其原因有:对吻合器械的依赖,操作医生的自信或侥幸心理等等,但不可否认的一个重要原因是:在腹腔镜下对上述两种危险区域进行操作时,难度大,而且费时费力。这是由于常规双吻合中的两个“狗耳”和“危险三角”均位于远端直肠的水平闭合线上,分列于肠管的两侧,位置深在,因此操作者观察、显露、操作都十分艰难。所以很少有人愿为这些潜在的并发症去大费周折。鉴于如上原因,如何能方便操作又能可靠地去除上述两个区域的隐患,成为我们研究的切入点。近年来,“直肠低位前切除术后综合征”越来越多地引起临床工作者的重视,现有的研究认为该综合征的解剖基础是由于低位双吻合后的“狗耳”产生憩室效应[5],发生炎症,从而使患者术后出现肛门直肠的激惹症状,并影响术后直肠的储便及排便功能。术后患者会出现里急后重、排便次数增加等表现。因此,如果去除了 “狗耳”,理论上对降低“直肠低位前切除术后综合征”会有积极的作用。综合上述理论和现实的原因,本研究设计了将常规双吻合的直肠远端切割闭合线由水平方向改为垂直方向,使两“狗耳”处于远侧直肠闭合线的上下端,从而大大方便了对两“狗耳”的观察和操作。吻合器的中心杆由上端“狗耳”尖部穿出,行肠-肠“端-角”吻合后,直接去除了上端“狗耳”。同时由于该“端-角”吻合是在直肠远端闭合线的上端完成,使钉合线仅存一个“T”形交汇处(“危险三角”),从而降低了“危险三角”的个数。垂直方向切割闭合直肠远端使“危险三角” 和下端“狗耳”在垂直线的上下位置,使显露、观察和操作较为方便。从而“危险三角”能予以确切加强缝合,下端“狗耳”可方便提起,血管夹夹闭。 这样达到了加强“狗耳”及钉合线“T”形交汇处的组织薄弱点,同时消除了“狗耳”的憩室腔,为降低术后吻合口瘘及“直肠低位前切除术后综合征”的发生提供了组织及结构学基础。本研究数据显示:观察组(A组)在瘘的发生(1.8% vs. 12.3%, P=0.030),里急后重(3.6% vs. 13.8%, P=0.047),排便次数(1.98±1.05 vs. 2.65±1.08, P=0.001)的发生上明显优于对照组(B组)。两组在里急后重、排便次数这些“直肠低位前切除术后综合症”方面的显著差异,显示出“狗耳”的有无、吻合口瘘的多少具有明显的相关性。B组中瘘的发生率稍高,即使除去操作中的偶然因素,相对于A组较低的肠瘘发生率,显然与A组去除了“狗耳”并加强缝合了“危险三角”这些瘘的易发点相关。由于种种临床和现实的原因,术后出现了吻合口瘘,我们不能做肠镜或造影观察瘘口位置及状况,仅限于引流、冲洗或积极的临时造瘘改道进行对症处理(为了安全,本研究中虽不进行预防性回肠造瘘,但如一旦发生了吻合口瘘,即以积极干预为原则,这也是B组进行临时造瘘手术偏多的主要原因,A组中的1例瘘因在术后5天时出现,且局部症状轻,故行保守治疗。)。虽然瘘的确切位置还不清楚,但去除这些双吻合口中的薄弱、危险区域,无疑是降低吻合口瘘的一个积极措施。本研究中手术耗时,观察组(A组)显著长于对照组(B组)(211.18±90.55 vs. 173.82±57.43, P=0.010),确实有操作难度和操作量的差异,但随着操作技术的熟练,操作流程的优化,手术耗时已逐渐缩短,因此未来该操作的推广上不会受到手术耗时的明显限制。观察组(A组)“端-角”吻合完成后,近段肠管在远侧肠管闭合端的上后方,形成一定的前倾角,产生了类似直肠生理弯曲的走形;同时吻合口远侧直肠腔还形成一个类似“直肠壶腹”样的膨隆。这些对术后储便及排便功能会有什么影响,有待进一步研究。值得一提的是阴道直肠瘘本是直肠低位双吻合术后一种常见并发症,本组研究中并未出现,当然有可能与该组病例数较少有关外,更可能与操作者在腹腔镜下的确切辨认、精细分离有关,尤其重要的是我们要求操作者进行肠-肠吻合时,必须在直视下确认吻合口内无阴道后壁等组织夹入后方可完成击发。本研究中将直肠远端水平切割闭合改为垂直切割闭合,由于骨盆的原因,使直肠远端闭合线呈15~20度左右的前倾,因此直肠前壁得到稍多保留,在近切端组织行术中快速切片证实阴性后,方可行肠-肠“端-角吻合”,否则行直肠癌迈尔斯根治术。这也可能是本组即使是低位直肠吻合,亦未出现相关的阴道及前列腺相关并发症的原因。在保证切缘阴性的前提下,注意远端肠管尤其是其前壁的裸化和保留,近端肠管的张力和血运,肠-肠“端-角吻合”的确切可靠,是本手术成败的几个主要关键步续。 总之,本研究在腹腔镜下进行直肠低位双吻合时,垂直方向切割闭合直肠远端,对去除两个“狗耳”、减少吻合后“危险三角”的数目;方便术中对“危险三角” 和下端“狗耳”的观察和操作,都起到积极作用。吻合后导致的肠管走行和形态更接近直肠的生理弯曲和形态,其意义有待进一步研究观察。临床对照研究显示本方法有较好的降低直肠低位双吻合后并发症的效果。
【摘要】目的:探讨降低直肠低位双吻合术后并发症的手术方法。方法:回顾分析2010年2月至2014年6月,在苏州大学附属第一医院普外科行腹腔镜下直肠癌根治时作改良直肠低位双吻合的56例中低位直肠癌患者(观察组)的临床资料,与同期行腹腔镜下在直肠癌根治时作常规直肠低位双吻合的64例中低位直肠癌患者(对照组)作对比研究,逐一配对性别、年龄、肿瘤大小、下缘离齿状线距离及肿瘤分期等指标。观察组进行直肠低位双吻合时,将直肠远侧端切割闭合由水平方向改成垂直方向;以 “端-角”方式进行肠-肠吻合,以去除直肠远侧端闭合线上角部;以血管夹夹闭的方法去除该闭合端下角部;用可吸收线加强缝合直肠双吻合后仅形成的一处钉合线“T”形交汇处(“危险三角”)。对照组常规方法完成腹腔镜下直肠低位双吻合,对直肠远侧闭合端的两角及双吻合口的两处“危险三角”不作任何处理。结果:两组患者一般临床资料无统计学差异(P>0.05),具有可比性。两组患者术中出血量、术后引流量、术后吻合口出血、肛门排气时间、住院时间无明显差异(P>0.05)。手术耗时、术后吻合口瘘的发生数、排便次数、里急后重、术后再次手术造瘘有显著差异(P<0.05)< span="">。结论:本研究进行的直肠低位双吻合改良操作,可显著降低术后吻合口瘘及“直肠低位前切除术后综合征”等并发症的发生。直肠低位双吻合技术(double stapling technique, DST)[1]的出现和推广,大大提高了中低位直肠癌患者根治术后的保肛率[2],对改善患者术后的生活质量产生了巨大的作用,但其术后吻合口瘘[3]和“直肠低位前切除术后综合征”[4]等术后并发症仍是目前困扰临床的重大难题,为此我们设计并实施了腹腔镜下直肠低位双吻合时去除直肠远侧闭合端两角部及加强缝合钉合线“T”交汇处(危险三角)的改良直肠低位双吻合方法。取得了较好的临床效果,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料从2010年2月至2014年6月间在我科收治并完成Dixon’s根治术的120例中低位直肠癌患者中,抽取在腹腔镜下完成改良直肠低位双吻合的患者56例(观察组),男38例,女18例;年龄34~88岁,平均年龄60.5岁;肿瘤下缘距齿状线≥5 cm者15例,<5 cm者41例;组织学类型:高分化腺癌8例,中分化腺癌33例,低分化腺癌13例,其它病理类型2例;术后病理上下切缘均阴性。TNM分期:Ⅰ+Ⅱ期30例,Ⅲ期26例。同期在腹腔镜下完成常规直肠低位双吻合的患者64例(对照组),其中男38例,女26例;年龄31~80岁,平均年龄59.5岁;肿瘤下缘距齿状线≥5 cm者18例,<5 cm者46例;组织学类型:高分化腺癌9例,中分化腺癌38例,低分化腺癌14例,其它病理类型3例;术后病理上下切缘均阴性。TNM分期:Ⅰ+Ⅱ期35例,Ⅲ期29例。1.2 手术方式该研究的入组病例均在腹腔镜下完成下直肠癌根治术(直肠前切除),术中按全直肠系膜切除 (total mesoretal excision, TME) 原则进行直肠癌根治。在进行直肠低位双吻合时,观察组将直肠远端切割闭合由水平方向改成垂直方向,见图1。圆形吻合器经肛门送入直肠远端,预先用超声刀切开直肠远侧闭合线的上端角部尖端,中心杆从此切口伸出,见图2,与抵钉座连接后击发,完成肠-肠“端-角”吻合,从而直接去除直肠远侧闭合线的上端角部。该闭合缘的下角部用血管夹夹闭,见图3。用3-0可吸收线加强缝合上述肠-肠“端-角”吻合后形成的一处钉合线“T”交汇处(“危险三角”),见图4。对照组:按常规操作方法行水平方向切割闭合直肠远端,中心杆从直肠远侧端闭合线中份旋出(避开钉合线,以免撕开直肠远侧断端闭合线),行肠-肠“端-端”吻合,对双吻口不作其他处理。1.3 统计学分析所有资料应用SPSS17.0软件进行统计学分析,计量资料正态分布采用t检验,偏态分布做秩和检验;计数资料采用卡方检验,P<0.05< span="">为差异有统计学意义。2 结果两组均无死亡病例。对比A、B两组患者在性别、年龄、肿瘤位置、组织学类型、TNM分期等临床一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。两组患者手术耗时(211.18±90.55 vs. 173.82±57.43, P=0.010)、术后排便次数(1.98±1.05 vs. 2.65±1.08, P=0.001)有明显差异。术中出血量、术后引流量、肛门排气时间、住院时间并无明显差异(P>0.05),见表2。两组患者术后吻合口并发症情况:观察组术后吻合口瘘的发生率(1.8% vs. 12.3%, P=0.030)、里急后重(3.6% vs. 13.8%, P=0.047)、术后再次手术造瘘(0% vs. 10.7%, P=0.031)显著低于对照组,而术后吻合口出血(1.8% vs. 4.6%, P=0.734)两组差异无统计学意义,见表3。3 讨论虽然直肠低位双吻合技术使中低位直肠癌患者的保肛率出现了大幅度的提高,但术后吻合口瘘仍不可避免,国内外报道发生率一般多在4%~20%[5]。分析其原因,笔者认为除了目前公认的吻合口肠管的血运、吻合口的张力等种种原因外,双吻合口直肠远侧闭合端残留的两角部,无疑是两个重要的隐患,因该处肠管组织在切割闭合后受挤压造成的损伤相对更大(肠管在此处折返重叠),所以两角尖部的组织结构相对较为薄弱,这必然是术后瘘的重要解剖及组织学基础[6]。目前虽有对两角部予以缝合加强的报道[7];亦有将两角部用缝线拉入吻合器“钉仓”内进行肠-肠吻合,使吻合后不留角部的研究[8]。但目前对残端闭合角的报道更多的则是“憩室炎”方面的研究[9],而它们在直肠低位双吻合术后发生瘘的解剖及组织学方面的相关性研究和报道则很少见到。同时直肠低位双吻合术后瘘的确切发生点究竟在何处 ,亦鲜有报道或研究提及。 在直肠低位双吻合口另外两个易发生瘘的好发点是:常规直肠低位双吻合后形成的两个钉合线“T”形交汇处(“危险三角”)[10],此处是隐性的组织缺如区,成为瘘的好发区则是理所必然。虽然已有不少学者注意到它的危险性,并称其为“危险三角”,也有不少文献提及并作吻合口的加强缝合,但未见确切针对这两个“危险三角”缝合加强的描述[11]。而同时对易导致直肠低位双吻合口瘘的上述两种好发区域进行针对性处理的研究,目前尚未检索到。现实的临床手术中亦很少见到对这两种危险区域进行预防处理的操作。这其间的原因有对器械的依赖、操作医生的自信与侥幸心理等等,但不可否认的一个重要原因是对上述两种危险区域进行操作较为艰难。因此如何能方便操作又能可靠地去除上述两个区域的隐患,成为我们研究降低直肠低位双吻合术后并发症的关注重点。近年来,“直肠低位前切除术后综合征” [12]越来越多地引起临床工作者的重视,现有的研究认为该综合征的解剖基础是由于低位双吻合后直肠远侧闭合端的两个残角产生憩室效应,发生炎症,从而使患者术后出现肛门直肠的激惹症状,并影响术后直肠的储便及排便功能。术后患者会出现里急后重、排便次数增加等表现。因此,如果去除了远侧直肠闭合端的两角部,则根本上铲除了直肠双吻合口角部憩室炎的可能,理论上对降低“直肠低位前切除术后综合征”会有积极的作用。由于直肠低位双吻合时位置低,操作空间小,视野局限,因此传统开放手术对此进行操作,尤其是加强缝合极为困难,临床上绝大多数操作者在完成吻合击发后,只会对吻合口进行漏气试验,不再进行其他操作,否则可能会因牵拉等操作造成吻合口继发损伤,加大瘘的风险。虽然腹腔镜下手术可有一个清晰放大的视野,深部操作亦成为可能,但腹腔镜下进行缝合、显露等操作时,对操作者的技术要求极高,进行这些操作费时费力。这无疑成为制约对双吻合口进行操作的一个重要原因。另一个客观的制约原因是,常规双吻合的远侧直肠闭合端的两角部和两个“危险三角”均位于远端直肠的水平闭合线上,并分列于肠管的两侧,因此操作时会十分别扭,视野也非常局限,不易左右都兼顾到,因此操作者很少愿为这些潜在的并发症去费太多周折。鉴于上述理论和现实的原因,本研究设计了垂直方向切割闭合远侧直肠,使两角部处于远侧直肠闭合线的上下端,从而大大方便了对两角部的观察和操作,更利于吻合器中心杆由上端角部尖端穿出,行肠-肠“端-角”吻合后能直接去除此角部。下端角部亦可在直视下轻松提起,以血管夹夹闭,从而既加强了该角部组织的薄弱区,又消除了角部的憩室腔。该操作使去除角部的操作能方便、简捷地完成。不仅如此,本操作设计还使肠管与上端角部完成肠-肠“端-角”吻合后钉合线仅存一个“T”形交汇处(“危险三角”),并可方便地在直视下完成浆肌层的加强缝合(图4),显露亦较为轻松;同时还避免了常规水平切割闭合直肠远侧,进行第二次吻合时形成的左右两个“危险三角”。这在减少加强缝合“危险三角”时的操作难度和强度、降低吻合口瘘发生概率具有积极意义。本组研究数据亦证实了上述观点:观察组在瘘的发生(1.8% vs. 12.3%, P=0.030),里急后重(3.6% vs. 13.8%, P=0.047),排便次数(1.98±1.05 vs. 2.65±1.08, P=0.001)的发生上明显优于对照组。虽然手术时间,观察组术中耗时长于对照组(211.18±90.55 vs. 173.82±57.43, P=0.010),但随着操作技术的熟练,手术耗时已逐渐缩短,因此未来该操作的推广上不会受到手术耗时的明显限制。本研究设计的的腹腔镜下改良直肠低位双吻合操作方法是:垂直方向切割闭合直肠远端;以 “端-角”方式进行肠-肠吻合,直接去除直肠远侧端闭合线上端角部;以血管夹夹闭的方法去除该闭合线下端角部;可吸收线加强缝合双吻合后形成的一处“危险三角”。从而去除了直肠低位双吻合术后瘘及发生角部憩室炎的解剖和组织学基础。本改良直肠低位双吻合操作避开了常规直肠低位双吻合时对远侧直肠闭合端两角部和两“危险三角”进行预防性加强处理的操作困境,简化和方便了操作,利于掌握和推广。本组临床对照研究亦显示出较好的降低直肠低位双吻合术后并发症的效果,有进一步深入研究和应用的价值。
若干年前,人们可能会怀疑和争论腹腔镜手术在胆囊切除中的意义和价值,而现在,无论是专业人士、还是社会百姓都已认同和接受腹腔镜下进行胆囊切除,并尊奉这种手术为胆囊切除的“金标准”。 然而,目前对胃癌、大肠癌(结肠癌、直肠癌)病人进行手术治疗时,选择何种手术方式,还存在一定争论和顾虑。这其间原因很多,但其中最重要的不外乎以下两点:一是病人及家属怀疑在腹腔镜下进行这些手术能否看得清楚,切得到位?二是目前不少医务人员对这些手术的难度、风险、工作强度等还心存“敬畏”。觉得“多一事不如少一事”,用常规手术方法进行手术既省心又轻松。因此,目前腹腔镜下胃、肠癌手术在不少医院还不普及就不能理解了。 腹腔镜下行胃癌、大肠癌根治性手术究竟会给病人带来哪些好处,其实目前并未完全知晓,但就以一个直观的切口改变而言,则已可显示出非同寻常的意义。 腹腔镜下胃、肠癌根治性手术使原腹部切口由大变小,再到“迷你”,甚至免除腹部切口,这在降低病人腹壁创伤,降低手术对病人内环境的干扰,减缓病人免疫系统功能下降,促进病人术后早期活动、康复乃至减轻家属及护理人员的术后护理工作量……都有重要作用。这些是临床医务人员已基本达成的共识,而家属及病人也应对此能有充分知晓,并珍惜来之不易的进步。当然就家属而言,他们同时更要清楚这种手术目前相对花费较多,手术的难度和风险也较常规手术更大,并且耗时相对较长,尤其是这些手术并不是适用于所有病人,诸如病情较晚,心肺功能不佳,年龄太大等。针对这些情况,目前尚不可勉强行之。 胃癌行手助腹腔镜下根治性手术,可使病人腹部切口的长度从15~25厘米缩短至5~7厘米,若行全腹腔镜下手术,则切口还可进一步缩小到3厘米上下,达到“迷你”程度,这在减轻病人术后腹部疼痛、降低切口感染及愈合不良的发生率,改善病人术后的咳嗽、排痰功能等诸多方面具有积极作用。 大肠癌,即结肠癌、直肠癌(尤其是低位直肠癌),腹腔镜手术则更具优势。常规结直肠癌手术腹部切口长度至少10厘米以上甚至可达25厘米左右。而对于需要挖除肛门的低位直肠癌,常规手术需在腹部和会阴两处同时作切口,腹部切口常达20~25厘米,这种手术对病人机体的创伤可谓是实实在在的“巨创”。如果在腹腔镜下进行这种手术,我们可以在腹腔镜下完成腹腔内操作后,利用会阴部切口,取出切除物,而免除腹部再作常规切口。这种切口由长到短,甚至免除腹部切口,给病人带来的好处其实远不止于直观的切口的长短和有无,它在减小切口给病人带来的损伤,促进病人早期活动,缩短术后恢复时间,降低因术后切口因素而延误后续治疗的可能性等方面,具有难以预计的价值。 或许有人会认为腹部切口由大变小,甚至免除腹部切口会影响到手术的根治性,即腹腔镜手术切除不能到位。其实这种担心是由于并不清楚腹腔镜下手术的实际操作状况,事实上恰恰相反,在腹腔镜下手术时,操作者在腹腔镜探头的引导下进行操作,由于探头是可根据需要而调节移动的,因此术者会有更广的观察范围;由于显示屏上的图像是放大的,因此对操作对象的观察会更清晰、更仔细。所以腔镜下胃肠癌手术是看得更清更广,切除更精确到位。 对于胃癌、大肠癌(结肠癌、直肠癌)病人,只要选择得当,操作者能够胜任,进行腹腔镜下手术无疑会给病人带来很大的裨益,仅就腹壁切口的变化充分显示这一点,其实这种手术的优势远不止于此。只要病人及家属充分理解这些手术的优缺点,就应积极进行让腹腔镜下胃、肠癌根治性手术,从而带给病人更大的福音。
现在外科手术中的微创理念与方法已被业内和社会广泛认同和追求,且已逐渐摆脱出不久前的神秘和被排斥状态,正迅速朝着推广和普及的趋势发展。腹腔镜手术是普外科手术中朝着这种趋势发展的一个典型代表。 由于腹腔镜下胃肠道肿瘤,尤其是恶性肿瘤患者的手术操作难度相对较大,且技术要求较高,因此目前不少人对这些手术还存在疑问和忧虑,从而造成病人及其家属甚至经治医师面临手术方式选择时举棋不定,不知道什么才是最佳的选择。如果他们对腹腔镜下胃肠道肿瘤手术的利与弊有一个客观的了解后,这一难题就会迎刃而解了,家属和病人就会选择到真正适合自身的手术方式,经治医师也不会因自身的技术和认识的局限而有意无意地误导病人的术式选择。 其实腹腔镜下胃肠道肿瘤手术,实质上就是经治医师借助现代监视和显像设备,利用相应的操作器械,在不打开腹腔的状态下,完成规范手术的操作要求,达到甚至超过常规开放手术的要求,其手术原则和操作规范与经典开放手术的原则和规范是一样的,不一样之处则是操作者需要经过专门的操作训练和相应的技能锻炼,从而达到由直视下进行的操作变为在屏幕监视下进行的操作,正是这一转变,给病人带来了巨大的福音,具体表现在腹壁的损伤明显缩小,切口由原来的20cm左右降到大约3~5cm上下,请不要小看了这一切口的变化,它的意义还表现在腹壁损伤程度下降后,腹式呼吸所受的影响亦随之下降,同时疼痛减轻,对机体术后功能和心理损伤明显下降。 此外,术后腹壁外观的状态及恢复的速度,行腹腔镜下胃肠手术均具有明显优势,其实除去这些可看得见的优势外,还有一个更重要的看不见的优势是腹腔镜手术对病人免疫功能的负面影响较小。而免疫功能对病人抵抗肿瘤的能力具有极其重要的作用,现有不少研究表明,腹腔镜下手术相对常规开放手术而言,对机体的免疫功能的干扰相对要小,这也是腹腔镜下胃肠道恶性肿瘤手术在临床上正越来越被接受的原因之一。 当然,腹腔镜下胃肠道肿瘤手术也并不是有百利而无一害的,它的弊端同样也很突出,例如目前最突出的问题是费用高昂,使它的应用和推广受到很大限制。其次,因对经治医师的技能要求较高,因此并不是所有从业医师都能适应这一手术的要求,这也从另一个侧面限制了腹腔镜下胃肠手术的推广和普及。至于当肿瘤太大,则不适宜腹腔镜下手术。不能耐受长时间手术的心肺等功能不全患者及高龄患者,均是腹腔镜下胃肠手术相对禁忌。至于穿刺孔的肿瘤种植或气腹促进腹膜肿瘤种植,目前均无确定的循证医学证据,因而已逐渐淡出争论的焦点。 综观上述,腹腔镜下胃肠道肿瘤手术的利与弊,结论是显而易见的,但作为病人和家属以及经治医师,在手术方式抉择时,一定要客观而理智地根据具体病情、病人状态、家庭状况、经治医师的技术特点进行综合分析而定,不可盲目追风,也不可偏执守旧。
传统的胃癌手术需要在腹部切一个近20cm的切口,随着腔镜技术的发展,腹腔镜辅助胃癌根治术正日趋流行,虽被认为比传统的开腹手术创伤更小,但仍然需要做一个6-8cm的小切口用于进行直视下操作,完成吻合。21世纪,外科医生不断开拓创新,突破极限,尝试了完全腹腔镜胃癌根治术。此术式除了具备腹腔镜辅助胃癌根治术的所有优点外,一切操作均在腔镜下进行,包括肿瘤的切除和消化道的重建,由于通过腔镜下吻合无需额外做一切口(6-8cm)来进行吻合操作,故可进一步缩小切口,相应减少创伤,提高病人的恢复速度。该术式成功的关键在于“三角吻合”技术的熟练掌握,目前,此类技术国际上仅有日本、韩国、美国的少数医疗中心开展,国内开展此技术的医院也零星可数。三角吻合,即Delta-shapedAnastomosis,是一种完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁的功能性端端吻合方法。吻合时,吻合口的缝钉线是呈“V”字形的,再利用腹腔镜直线切割闭合器闭合共同开口后,吻合口内部的缝钉线呈现为三角形,因此得名三角吻合。吻合后留存的大管腔可使术后进食更早且更充足,同时还能极大程度上减少倾倒综合征的发生。经本人治疗的患者为一位64岁的老年女性,因中上腹部胀痛不适20天就诊,CT及胃镜提示:胃窦小弯侧可见一直径2.0cm局部隆起占位性病变,胃镜病理提示为胃窦幽门前区粘膜腺癌。经科室术前讨论后,决定为该患者行腹腔镜胃癌根治术。经过充分的术前准备,由本人主刀,周进、吴云云协助,陶文萍主任医师负责麻醉,手术室护士盛亚敏、朱碧云的倾力配合下,手术得以顺利成功。术中未见明显出血、淋巴结清扫彻底,切除标本经脐下进镜孔扩大取出,切口仅长3cm。术后患者恢复良好,未出现任何并发症,排气时间、进食时间及下床活动时间均明显提前,而且几乎颠覆了传统外科在确定患者排气后给予流食的观念。但因家属要求,住院时间偏保守,术后第8天顺利出院。我国胃癌腹腔镜治疗起步相对较晚,2012年11月福建医科大学附属协和医院黄昌明教授实施了国内首例三角吻合完全腹腔镜远端胃癌根治术。2013年全国先后有数家医院陆续开展了这一术式。近日我们尝试该技术后认为,在手术耗时、出血量、淋巴结清扫等诸方面均令人满意,显示出良好的应用前景。相信随着进一步研究的开展,只要选取合适的病人,同时拥有扎实的腹腔镜基础和开腹经验,三角吻合必将带来胃癌腹腔镜治疗新的发展契机,也为广大胃癌患者带来了福音。
疝和腹壁外科已成为普外科中的一个名符其实的亚专科,中华医学会外科学分会已专门成立了疝腹壁外科学组,可见其学术地位的重要。随着对这种疾病解剖和病因认识的不断深化,修补理念已发生了巨大的变化,修补的手术方式也正发生着迅速的变革,这生动地体现在手术中术者视角的转换上:俯视——平视——仰视(开放修补——完全腹膜外补片植入——经腹腔修补)。正是这种视角的转换,见证了腹壁疝修补技术革命性的发展与提升,说它是目前普外科各种手术方式中发展变革最快的一种术式毫不为过。一 俯视(开放修补)1、有张力修补 自1887年Bassini首创疝修补术以来,随着人们对腹股沟疝发生机制的认识不断加深以及治疗经验的不断总结积累,各种不同的术式先后创立。其中包括加强前壁的Furgwson发,加强后壁的Bassini,Halstecl,Mcvay等。但由于腹股沟的解剖既精细又复杂,而此时对此尚未有深刻的认识,因此这些经典的术式都存在明显的不足。这些术术式用患者临近的组织进行修补,将不在正常解剖部位的组织强行拉拢或将肌腱和腹股沟韧带进行缝合,修补时张力过高,术后疼痛明显,复发率高达10%-20%。2、低张力修补 由于经典的腹股沟疝修补存在高张力导致高复发率的问题,1953年加拿大Shoudice医院医生经过创新改进,利用腹横筋膜的重叠缝合,达到了低张力的修补效果,该方法术后复发率为0.8%-3%,被称为腹股沟疝修补的第二个里程碑。但由于术式重点修复腹横筋膜,故不适用于腹横筋膜缺损严重者,并且其对术者的手术技术要求较高,因此我们期待一种更先进更实用的修补方法。3、无张力修补 “无张力修补”这个概念最早是在1989年Lichtenstein率先提出的[5]。无张力修补是使用人工材料或生物材料为补片,修复加强腹股沟管后壁而达到疝修补的目的,其的优点是术后疼痛轻、恢复快、手术指征宽、复发率低等。经过多年的临床研究和探讨,无张力修补已经发展出多种不同术式,并且随着现代腔镜技术的广泛应用而衍生出一系列的腔镜下腹股沟无张力山修补术式。 3.1开放性手术 开放性手术主要有平片修补术、疝环填充式手术、巨大补片加强内脏囊手术及普理灵系统法。其中平片修补术和疝环填充式手术最流行。 (1)平片修补手术:此即Lichtenstein提出的无张力修补术式,手术用一Marlex补片缝合于腹股沟管后壁,在补片植入后纤维组织在网内增生,以达到修补加强后壁的目的。1993年Lichtenstein总结3125列成人原发性腹股沟疝使用此术式患者,后有4列复发,对此术式进行了进一步的改进。平片修补手术不破坏正常的解剖结构,缝合后张力小且技术操作简单。 (2)疝环填充式无张力修补(Rutkolo手术):是以圆锥形疝环填充物塞进内环或缺损处,再以补片缝合修补腹股沟管后壁,它降低了腹压在内环口的局部压力,对防治疝复发有较好的作用。该种方法与平片修补比复发率更低,但国内有报道术后患者疼痛、异物感等较平片修补明显,其次可能与填塞的补片较多,大量纤维细胞增生形成组织团块有关。后有人在此基础上进行了改良,即Millikan术式,Millikan改进了网塞的放置深度(位置)和缝合部位缝合网塞内瓣于缺损边缘,使网塞外瓣展开于腹腔前间隙,完全覆盖缺损。由于腹压会使圆形网片定型而成的巴德网塞像雨伞一样打开,伞型外瓣有恢复圆形网片的趋势,更好地保护缺损,因此,其比充填式更为合理,术后疼痛及异物感得到明显改善。 (3)巨大补片加强内脏囊手术:这是在腹股沟处以一大的补片来替代腹横筋膜,补片面积应超过肌耻骨孔(MPO)。巨大补片罩住内脏囊并以腹压维持其原位,以后随着结缔组织长入补片与腹腔粘连形成一致密组织,这样就使内脏不能由腹壁缺损处突出,以达到疝修补的目的。但此法操作涉及解剖范围大,分离较广,损伤大且所用补片巨大,因此术后感染、疼痛等并发症明显,因此只适合于部分巨大疝和复杂性疝的修补。 (4)普理灵系统法:普理灵疝装置(PHS)是美国强生公司推出的三合一疝装置,手术时,将修补装置的“底层片”平整放置于腹膜与腹横筋膜间隙中,中间层连接塞自动位于疝环处对疝环进行填充,上层片则充分展平在精索下方以修复联合腱与腹股沟韧带间的缺损。该术式操作简单,恢复快,复发率低是目前应用比较广泛的一种山修补方法。二 平视(完全腹膜外补片植入)(附手术视频剪辑)完全腹膜外补片植入术(totally extraperitoneal,TEP):该术式的技术要点是进入腹膜前间隙,并行扩张,游离疝囊,输精管、生殖血管腹壁化,以疝环内口为中心,将足够大的补片覆盖肌耻骨孔区域,操作不进入腹腔,保持了腹膜的完整性,因而降低了腹腔内脏器损伤和腹腔内粘连的可能性。国内有文献报道,经腹腹膜前补片植入术(transabdominal preperitoneal,TAPP)相比两者术式效果无明显差别,但TEP更经济、手术时间更短,应该是腹腔镜腹股沟疝修补的首选术式,但存在技术要求较高,对术者经验要求更严的缺点。三 仰视(经腹腔修补)1经腹腹膜前补片植入术(TAPP):手术时利用腹腔镜分离暴露腹股沟部结构,分离建立腹膜外间隙,将小疝囊剥离还纳,大疝囊切断后近端闭合,远端旷置。再将适当大小的补片植入建立的腹膜外间隙,将其边缘用缝线或者金属钉固定,然后缝合腹膜。TAPP是目前使用比较广泛的腹腔镜腹股沟疝修补术式,其操作简单,复发率低。2 腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM):该术式是在腹腔镜下直接将补片植入腹腔内以加强腹股沟管后壁。但正是由于其补片直接置于腹腔内,容易引起严重的粘连,导致肠梗阻、肠粘连等并发症,故现已基本弃用。其改良术式腹腔镜下腹腔内植入式腹股沟疝修补术(IPODM)利用了巴德双面补片的特征,减少了术后疼痛、粘连等并发症,不失为腹腔镜下疝修补的一个选择。3 腹腔内紧贴腹膜放置补片:腹壁切口疝,造口旁疝的腹腔镜下防粘连补片修补术,具有损伤小,恢复快,效果确切可靠的特点。4 腔镜下单纯疝囊环缝合法以及各种改进的腔镜修补方法,如“腹镜下输精管分离腹股沟疝修补术” (附手术视频剪辑)传统的疝修补术式主要是基于人体解剖,修补的理念必然局限于对缺损区及腹股沟管解剖结构的干预。从二十世纪七十年代开始,大量事实证明,疝的病因是系统性结缔组织疾病,即胶原纤维代谢异常性疾病。因此腹横筋膜的修复和加强在腹股沟疝修补术中受到更大重视,从而出现了Shouldice修补法的推广和流行,其手术的关键是切开耻骨结节与内环之间的腹横筋膜,将其上、下叶重叠缝合。因此它成为70年代后现代外科腹股沟疝修补的一种流行术式。1989年Lichtenstein率先提出“无张力修补”这个概念。从而出现了无张力修补术,它是使用人工材料或生物材料为补片,修复加强腹股沟管后壁而达到疝修补的目的一类手术的总称。它们的优点是术后疼痛轻、恢复快、手术指征宽、复发率低等,因此补片修补术有了长足的发展,Lichtenstein的无张力修补术一度成为经典术式。现代“疝病”概念的形成以及病因、发病机理认识的加深,导致了腹股沟疝修补手术有了革命性的进展,同时由于新材料,新器械(如腹腔镜)的发展和应用,使得在腹壁疝修补时不仅有了可靠的修补材料,还使手术者能在多个视角进行疝的观察并进行修补操作,从而大大改进了手术质量,减少了患者的损伤和痛苦,改善了患者术后的生活质量。然而,根治疝病的真正出路是去除疝病的原因,纠正腹股沟区腹壁强度下降,腔镜疝修补术并不是疝的终极修补方法,目前有随访13年的资料显示,腹股沟疝修补术后5年内复发率,缝合修补明显高于补片修补,但5年后的复发率两者均逐渐增加,即是生物学复发,补片修补后维持较好的效果常在2~4年内,这就提醒我们在修补腹股沟疝时仅关注解剖的恢复和腹壁机械性的加强是不够的,疝修补的真正出路还在于治疗患者的系统性结缔组织病,纠正胶原纤维代谢异常。
在乳癌改良根治术中,腋窝淋巴结的清扫是手术质量高低的关键步骤之一。近年来在这方面已取得不少进展,如前哨淋巴结的定位、活检等,它也是将来有可能发生乳癌手术治疗突破性进展的一个区域,但目前尚有大量的临床病人需要进行常规开放的腋淋巴结清扫。 回顾现有的进行开放性腋淋巴结清扫的乳癌术后病人,我们发现十分普遍的现象是病人存在患侧上臂背侧皮肤麻木、烧灼、针刺、疼痛等异常感觉。由于疼痛、不适患者不敢或很少活动患侧肩关节而出现肩关节活动受限或僵硬、冻结等现象,严重影响患者术后的手臂功能和生活质量。寻究其原因,则是在常规开放腋淋巴结清扫时为了彻底清扫淋巴系统组织,必然追求腋窝组织的整块切除,而肋间臂神经则穿行在腋窝顶部脂肪组织中,不易辨认和分离,因此绝大多数被一同清扫切除。就现有的国内外乳癌改良根治术的手术图谱中,亦很少有显示腋窝清扫后肋间臂神经的存在和走行的图示,可见这一现象并未引起业内的深刻重视。 通过多例的临床研究和观察,我们发现利用溶脂刮吸法进行腋窝淋巴结的清扫,可较好地解决这一问题,这种方法能很好地显露肋间臂神经,使其避免误伤误切,而且在保证清扫质量的同时还大大简化了手术操作,患者术后除第1、2天引流液稍多于常规方法外,未发现其他副作用,由于肋间臂神经得到良好的显露和保护,患肢上臂感觉和功能则出现明显改观。因此我们认为在乳癌进行开放腋窝淋巴结清扫时,利用溶脂刮吸法能很好地保护患者肋间神经及其功能,从而可减少患者术后患侧上臂的麻木、疼痛、肩关节的僵硬、活动不便,因此溶脂刮吸法具有较大的临床意义和实用价值。
当今普外科界提起微创就有不少人认为是腹腔镜手术,确实在近二十多年来,腹腔镜手术在普外科乃至整个外科界引发了一场技术和思维的革命。然而,“微创”,和“微创外科”则有更大,更深的命题和内涵。“微创”一直是外科学追求的境界,是一个综合的理念,也可以说是一个哲学上的相对概念;它追求的是“尽可能小的,和尽可能少的创伤”,这里指的“创伤”并不仅指生理,机体上的伤痛,同时还有精神、心理上的伤痛。因此,“微创”并不仅仅是指小切口,它的核心是“以人为本”,贯穿在医疗活动的始终。其目的是努力保持病人最佳的内环境稳定状态,以最小的组织、器官创伤,最轻的全身炎症反应,最理想的瘢痕愈合,达到最好的医疗效果。“微创外科(milimally invasive surgery,MIS)”的概念是Wickhann于1983年首次提出,但直至1987年法国Mouret成功实施了世界上首例腹腔镜胆囊切除术以后,才逐渐被广泛接受。微创外科作为一门技术是在微创思潮的引发下,利用现代高科技成果,结合传统外科技术形成的新的外科技术和技巧。是21世纪外科学发展的重点项目和重要课题之一。它是相对于传统外科而言的,某种意义上讲是一场技术革命。微创外科的兴起改变了传统外科技术的面貌,但并不改变外科学的实质,因此微创外科是一个相对性概念,同时微创外科又是一广义的概念。凡是创伤小、能达到,甚至超过传统外科技术疗效的一切治疗手段都属于微创外科范畴。它能得到比现行的传统外科手术更小的创伤,更佳的内环境稳定状态,更准确的手术结果,更短的住院医疗时间,更好的心理效应。因此,定有多种形式的选择,其发展不会穷尽。“微创外科技术”是由直接影像技术中的内镜(纤维镜)技术和腔镜(硬质镜)技术,以及间接影像技术中的介入超声技术(X线介导、CT介导)这四种微创技术,再加上在常规手术的基础上,发展和形成的微创化外科技术(如手辅助腹腔镜技术)这第五大微创技术有机结合而成的一种现代外科技术。普外科微创技术是微创外科技术中的一个分枝,是一个不断发展和逐渐成熟的技术系列。它在适应症明确情况下,可以取得满意的临床效果,并能够取得良好的社会效益。由于普外科微创技术的出现和日渐成熟,必将导致普外科的进一步繁荣。不少学者,专家预言:“微创外科、基因与生物工程、器官移植并称为二十一世纪医学发展的三大主流”。目前,无论在国际还是国内,一家医院要跻身国际、国内先进行列并参与竞争的必要条件是:能否连续的、成功的完成复杂的器官移植手术;能否开展多种微创手术及其微创技能的水平。由此可见微创外科的作用和地位。微创外科正以强大的生命力和无穷的活力呈现在我们面前,我们每个现代的普外科医生将如何面对它?理解它?掌握它?更要充分合理地应用它?只有真正实践了“微创外科技术”,才能给病人带来最少的损伤、最大的利益、最好的服务。真正实现普外科治疗过程中技术理念向服务理念的转变。体现“以人为本,以病人为主体”人文主义理念,实现“生物-社会-心理”新医学模式。普外科微创的过去:几个世纪以来,由于光导系统的限制,外科医生一直无法纵览人体内部的解剖、病理结构。1805年,Lichtleiter医生使用膀胱镜、反射镜和导尿将烛光引入患者体内进行观察,从而开创了伟大的内镜时代【1】,但这项天才的创举并未引起医学界的重视,加上Lichtleiter医生英年早逝,使得这一技术停滞不前。直到1853年巴黎的Desormeaux医生才开始使用煤油灯和放大镜观察手术视野【2】。尽管后来又有学者进行若干改进,但利用灯光反射的光导系统仍不够理想。1897年Edison为人类带来了电灯,也为Nitze和Leiter发明的硬式内镜(设计有独立的水循环冷却系统)提供了良好的内置光源。起初,硬式内镜仅被用于泌尿外科检查,不久,Mikulicz和Leiter又发明了上消化道硬质内镜并通过它安全地查看患者的食管。光导系统的逐步小型化,使得内窥镜科经口插入,直至19世纪末,内镜检查已成为上消化道的检查常规,并直接刺激了腹腔镜和胸腔镜的诞生。1901年,俄国的Oskarovich医生使用额镜和反光镜经阴道后穹窿切口完成了第一例内镜下腹腔镜探查术,并称之为“腹腔镜检查”(ventroscopy)。同年,德国Kelling医生施行了真正现代意义上的腹腔镜检查(celioscopy):先通过消毒棉花滤器将空气导入犬的腹腔建立气腹再插入膀胱镜探查,并于1902年在其论文中详细描述了气腹建立和进腹技巧。腹腔镜检查应运而生【3】。不久,斯德哥尔摩的Jacobaeus医生为17例腹水患者行类似检查,并正式将其命名为“腹腔镜检查”(Iaparoseopy)。截止1912年,Jacobaeus报道了115例行腹腔镜检查患者,Kelling报道45例,他们描述了腹腔镜下肝脏、腹膜结核和肿瘤的外观表现。1911年美国的Bertram医生在未使用气腹的情况下通过上腹部切口将一根直肠镜插入腹腔,观察结果被随后的剖腹探查证实。由于当时腹腔镜检查作为一种新兴的诊断技术,其治疗价值似乎有限,未能引起普外科医生的兴趣,却被泌尿科和妇产科医生广泛应用。随后20年中,腹腔镜器械的研制取得了长足进展,使得腹腔镜用于临床治疗成为可能。腹腔镜真正被用于临床治疗始于1930年。Fervers医生与1933年施行首例腹腔镜下粘连松解术,术中电烙器的使用,间接促进了CO2气腹的推广。1936年瑞士的Boesch医生使用电凝器实施了首例内镜下输卵管结扎术。内科医生亦从中受益,Ruddock报道通过腹腔镜下肝活检,其诊断准确率由63.9%上升到91.7%,避免了开腹手术。1952年,Fourestier将玻璃纤维用于内窥镜光束传导,使高强度照明成为可能,提高了视野清晰度。Hopkins及其同事们发明了一种新型内窥镜,通过一束可曲式光纤传输图像,这项新技术使得镜下图像更清晰、更明亮,色彩更为逼真,另外,美国胃肠病专家Hirschowitz于1957年发明了更为廉价、耐用的纤维胃镜,从而加速了内窥镜和腹腔镜的改进。德国妇产科医生Semma对腹腔镜技术的发展起了至关重要的作用。他发明了可监测腹内压的自动气腹机、电刀、电沟、冲洗器、内凝仪和盆腔模拟训练器。由于术后并发症增多的报道,这个时期腹腔镜技术颇受争议。Semm将腹腔镜用于盆腔手术取得了喜人的效果,他于1983年完成了首例腹腔镜下阑尾切除术,标志着腹腔镜从单纯的诊断技术向治疗技术的转变。普外科医生在诊断性腹腔镜应用方面的贡献不大,但却对腹腔镜手术的诞生起到了十分关键作用。1985年,德国的Muhe医生借鉴Semm的成功经验,完成了首例腹腔镜胆囊切除术【4】。遗憾的是,这一开创性工作直到1993年才得到德国外科学会的重视。手术视频系统的出现彻底地解放了手术操作者的双手,也使得助手得以真正参加手术全过程。1987年,法国的Mouret医生完成了首例腹腔镜胆囊切除术(LC术)。这是一个具有划时代意义的手术。很快巴黎、波尔多、美国等地陆续传来LC术成功开展的消息,一夜之间,腹腔镜手术被世界接受。当前普外科中微创手术的状况:目前,腹腔镜手术已被应用于普外科的各个方面。不仅如此,几乎常规普外科范畴的手术都出现了微创外科技术的身影。一、内镜甲状腺手术1986年Gagner报道了首例内镜甲状腺切除术标志着内镜颈部手术时代的开始。继之出现了经胸壁或腋窝入路,以及经颈前或锁骨下小切口入路内镜辅助的甲状腺切除技术。胸壁入路内镜甲状腺切除术是将操作套管置于胸壁,颈部无手术切口,因此美容效果十分理想。由于该术式需要广泛分离胸壁皮下组织以建立手术空间,因此有人认为该手术仅为美容手术,不具备微创特点。然而目前尚缺少前瞻性、随机对照的研究。内镜辅助的甲状腺切除术是在颈部前方做约1.5cm小切口,用特制的细小器械完成甲状腺切除手术。美容效果亦十分理想。Miccoli报道579例内镜辅助甲状腺切除资料。所选病例包括甲状腺结节、甲亢,低度恶性的甲状腺癌。手术成功率98.8%。并发症主要是喉返神经麻痹(1.3%)、甲状旁腺功能低下(0.2%)和出血(0.1%)。甲状腺恶性肿瘤是否适合内镜甲状腺切除仍是有争议的问题。Bellantone的资料表明,内镜甲状腺手术在某些较小的乳头状癌病例是可行、安全的。而且中央颈淋巴结清扫也是可行的。术后超声检查,血清甲状腺球蛋白水平等表明,内镜辅助的手术效果与常规手术并无差别。二、微创乳腺外科国内已开展的乳腺外科微创技术包括内镜辅助皮下乳房切除、腋窝淋巴结清扫,以及乳腺切除术后成形术等。用以治疗男性乳房发育、副乳,以及乳腺良、恶性肿瘤等。对乳腺肿块,可以将切口做在乳晕或腋下,已达到美观和“心理微创”的效果。乳腺微创旋切术是通过乳房表面的小切口经“皮下隧道”将旋切针“延伸”到肿块处,在高频彩色超声引导下,将旋切针顶端的刀片黏附在病灶上,逐层切割,将肿块在乳房内切割成小细条,通过负压吸引,随旋切针吸出体外。对早期乳腺癌患者,可以在内镜辅助乳房切除后注入假体,完成及时乳房重建。三、肝胆外科微创技术(1)肝脏外科 肝动脉栓塞(TAE/TACE)已成为不能切除的巨大,多发性肝癌的首选治疗方法,其5年生存率在5%-15%之间,部分病人在TACE后可获得二期手术切除的机会。射频治疗是一种有效、安全的高温物理治疗方法。射频导入可经皮肝穿刺途径,亦可经腹腔镜引导。射频治疗对于伴有重度肝硬变、或位于肝门区靠近大血管的小肝癌具有疗效好、损伤小的特点。射频技术与TACE联合治疗大肝癌可以明显提高疗效。氩氦刀冷冻、高功率聚焦超声也是肝癌微创治疗的主流,经典的肝切除术仍是首选的治疗方法;腹腔镜技术已经成功地用于进展期肝癌切除、肝脓肿引流以及寄生虫或非寄生虫性肝囊肿的引流。近年国内腹腔镜肝切除术日趋成熟,切除范围已由过去仅行边缘性肝切除发展到规则性肝切除。已有几个中心完成较大宗病例报道。其术后死亡率、并发症发生率、3年存活率与开腹手术已无明显差别,且住院时间明显缩短。(2)胆道外科腹腔镜胆囊切除术(LC)是我国开展最广泛、最成熟、例数最多的腹腔镜手术。对于胆管结石的处理,可以在术前、术中或术后行内镜括约肌切开取石,也可以行腹腔镜胆管探查,其方法包括经胆囊管胆道镜取石和胆管切开取石等。四、胰腺外科内镜技术用于急性胰腺炎的治疗主要有3个方面:①腹腔镜胆囊切除、逆行胰胆管造影和括约肌切开治疗胆石性胰腺炎。②腹腔镜探查、坏死组织清除、引流治疗坏死性胰腺炎。③腹腔镜手术治疗胰腺炎后假性囊肿。微创外科技术的发展已几乎可以取代过去所有的重症胰腺炎的外科治疗。对不能切除的胰腺肿瘤,用腹腔镜技术可以完成肿瘤分期,或行胆肠转流手术。卢榜裕2003年报道国内首例腹腔镜胰十二直肠切除术。继之少数几个中心亦开展了中这项技术,国内已有近20例文献报道。五、脾脏外科脾脏外科微创技术主要包括:腹腔镜脾切除术、脾部分切除术以及脾切除同时性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症。腹腔镜脾切除主要用于治疗各种血液病,比较多见的是血小板减少性紫癜。手助的腹腔镜脾切除技术(handassistedlaparoscopic surery,HALS)使操作难度降低、安全性增加、手术时间缩短,并使切除较大脾脏成为可能。由于近年来对脾脏功能的深入认识,在外伤性脾破裂时,部分作者开始探索部分脾切除技术,以保留脾脏功能。对于浅表的脾脏外伤,还可以在腹腔镜下进行缝合或用纤维蛋白胶止血。六、腹腔镜胃肠外科手术(1)腹腔镜胃手术A)腹腔镜消化道穿孔修补术是继LC后开展的较早的术式。可以进行腹腔镜下探查、缝合修补、腹腔冲洗引流,促进腹膜炎缓解。B)腹腔镜辅助进展期胃癌根治术已开始推广。于佩武报告71例进展期胃癌D2根治术。69例手术成功,2例中转开腹手术。说明对合适的进展期胃癌患者施行腹腔镜胃癌D2根治术在技术上是可行的、安全的,能够达到D2淋巴结清扫的范围及足够的肿瘤切缘,清扫淋巴结数量与开腹手术相当。C)在欧美国家,腹腔镜胃转流或胃束缚术已广泛用于治疗病态肥胖症。D)腹腔镜胃底折叠术在欧美国家已广泛用于治疗胃食管反流行疾病。国内此类病人多在接受内科治疗。但亦有少数进行该手术的报道,天津南开医院秦明放2004年报道42例腹腔镜胃底折叠术,取得满意疗效。E)内镜腔内手术(Endoluminal surgery)是指经皮穿刺建立体外至胃内的通道,将腹腔镜及其器械在胃内操作的技术。上海东方医院朱江帆在国内首先介绍了这一技术,并进行了有关动物实验。上海东方医院印慨2004年报道2例内镜腔内手术病例。1例为胃后壁肿块切除,另1例为胰腺假性囊肿,行经胃后壁胃——胰腺囊肿引流。内镜腔内手术难度较大,有一定的技术瓶颈。F)经口经胃壁腹腔镜手术是近年来正在探索的新型手术方式。其将治疗性胃镜经口放入胃内,冲洗胃腔后用胃镜所带的特殊器械做胃壁造口。然后将胃镜经胃壁造口深入腹腔,用经胃镜治疗孔带入的器械完成阑尾切除、胆囊切除等手术。切除的标本随胃镜经口取出。腹壁不留任何手术切口。这样技术目前正在动物实验阶段。其进入临床有待于器械设备的改进和技术的不断成熟。(2)腹腔镜结直肠手术 腹腔镜结直肠手术将越来越多地在结直肠疾病外科治理中进行。其符合肿瘤手术的基本原则,能达到同开腹手术一样的效果的认识日趋一致。腹腔镜手术后切口肿瘤种植的主要原因之一是:腹腔镜术中器械污染。一项有关腹腔镜手术对大肠癌肿瘤细胞播散种植的影响研究结果表明,CO2 气腹不会引起肿瘤细胞的播散。腹腔镜手术不增加肿瘤细胞播散种植的认识已基本明确。七、腹腔镜在腹部床上诊治中的应用电视腹腔镜在腹部创伤诊治方面有明显的优势:(1)直视下对大部分血流动力学稳定的腹部外伤患者进行明确的诊治和治疗,避免了不必要的开腹探查。(2)术前明确诊断,降低阴性剖腹探查手术率。(3)使术者对伤情做到心中有数,指导切口和术式的选择。但是,电视腹腔镜对腹部创伤仍存在明显的局限:①外伤后血流动力学不稳定的患者为腹腔镜探查的禁忌症。②腹腔镜对腹膜后创伤的诊治仍值得探讨。③腹腔镜对腹部脏器损伤的处理能力仍受到器械制约。因此,电视腹腔镜对腹部创伤的探查应严格掌握其适应症和禁忌症,把握好中转开腹指征和时机,充分发挥腹腔镜急症腹部探查的优势。八、腹外疝1989年,Lichtenstein提出无张力疝修补的新概念,补片的成功使用也使人们开始考虑利用腹腔镜行疝修补术的可能性。我国主要开展腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)及腹腔镜完全腹膜外补片植入术(TEP),这两种术式技术操作合理,早期复发率低,被迅速推广,目前已成为应用最广泛的腹腔镜疝修补术方法。腹腔镜疝修补术虽具创伤小、痛感轻等优点,但也有手术需全麻及费用较高等原因,与其他无张力法相比,有明显优势也有明显短板,随着人们经济水平的提高,腹腔镜疝修补将会逐渐被接受推广。普外科微创的未来微创外科的发展趋势将有可能在以下几个方面得到发展:各种不同微创技术的全面、系统发展,以及技术间的不断融合;现有微创技术在某一疾病中的充分整合使用与合理选用;新技术的创新发展,主要表现在(1)机器人和远程操作外科手术机器人系统在微创外科的应用(2)虚拟现实技术在微创外科的应用:虚拟现实(virtual reality,VR)是指借助计算机技术和软、硬件设备,实现一种人们可以通过视、听、触、嗅等手段所感受到的虚拟环境。在微创外科领域不仅可以用于手术方案的设计和手术训练,而且还可以直接用于手术的实施。虚拟现实技术具有模拟真实手术中的视觉反馈、触觉反馈和逆反馈信息的能力。特别是它的三维重建功能,在手术定位、手术导航方面独具优势。(3)向单个分子水平推进的毫微技术微米/纳米科学及毫微技术在微创外科的应用:瑞典科学家最近发明一种纳米级的微机器人,这种机器人有望成为新式的显微手术工具和微生物医学检测工具。南开大学研制的微机器人可以为细胞“打针”,使细胞在一分钟内完成基因转化。在外科领域,未来最激动人心的进展之一,可能是新手术视频导航系统的问世。计算机技术和数据输出技术整合可产生三维、虚拟实体的手术图像,帮助外科医生在分离组织前准确了解镜下细微解剖关系(如血管、肝内胆管走行),定位病灶。利用该技术可实施常规普外科手术不能或风险极高的手术。相信不久,新的手术导航系统将被应用于临床。盖时的场景是患者躺在配备有MRI图像监视仪的手术台上,术者坐在计算机前操作机器人进行着手术……
疝,近来又称为疝病,是一种非常多发的疾病。它的形成原因很多,目前较为定型的观点认为这是一种胶原纤维代谢异常性疾病。当前确切有效的治疗方法是外科手术修补,而纠正胶原纤维代谢异常的内科保守治疗尚未取得临床实质性进展。如何让疝病患者得到更好的治疗?笔者认为这是一个永远值得经治医生认真思考和深入研究的问题。就腹部疝而言,有几种常见的疝,如腹股沟斜疝、腹股沟直疝、脐疝和腹壁切口疝等。随着外科技术的提高和设备的改进,这类疝的修补将逐渐被腹腔镜修补术式所替代。为什么当前从业医生绝大多数还是采用传统的开刀术式进行修补?其中的主要原因不外乎术者的修补理念以及手术修补条件的限制,当然还有患者身体状况的制约。但随着时间的推移,这一现状必然会逐渐发生改变。近年来腹腔镜修补术式的不断改进和完善,以及现代疝修补理念的推广和普及,应用腹腔镜进行腹膜前间隙大补片覆盖耻骨肌孔以及腹壁切口疝、造口旁疝、脐疝的腹腔内防粘连补片的修补方式,必将逐渐取代传统的开放修补术式。这是因为传统开放修补术式必然会带来刀伤相应的痛苦和可能的并发症,而腹腔镜疝修补术几乎不会在原已破损薄弱的病变腹壁区域雪上加霜地再切上一刀,使得腹壁破损进一步加重,更值得一提的是,腹腔镜疝修补方法更符合生物力学原理,从而使修补效果更加确切可靠。因此这是目前最为接近现代疝修补理念的一种修补方法,除此以外,这种新型的修补方式较传统开放修补还有一个不容忽视的优点是:损伤小,痛苦少,恢复快,生活质量高。
腹股沟“疝气”进行手术治疗,会导致男性生育功能受到影响?这在当前业内并未受到足够的重视,对病人而言,则更是模糊。但出于一种本能和对手术的恐惧,不少男性患者在术前还是提出了这个问题。随着研究的深入,腹股沟疝手术可能带来精索血管损伤以及人造补片造成的异物反应,可能对输精管结构和功能产生不良影响等问题,正逐渐受到越来越多的重视。国际、国内对腹股沟疝手术会导致男性生育功能受到影响的认识也在不断提高,目前已有专家开始呼吁从业人员在手术时应对这一问题给予高度关注。为什么施行疝修补术会影响到男性生育功能呢?这其间主要的原因是,现有的所有术式在手术过程中都会惊动到精索及其血管,甚至损伤到输精管,若患者两侧精索血管及输精管同时或先后受到损伤,则必然会影响到输精管结构或功能,从而最终可能影响到男性生育。更为严重的是,目前补片无张力疝修补已普及,而补片对输精管可能造成的损伤,则也受到越来越多的关注。当补片覆盖于输精管管壁后会产生组织异物反应,进而影响到输精管的管壁及管腔,最终输精管的结构和功能必然受到损伤,从而导致男性的生育功能受到影响。如何解决这一关系到传宗接代的难题?我们深入研究了现有的各种腹股沟疝修补术的优缺点,充分利用腹腔镜技术的独到优势,设计出了一个尽可能少地游离精索及血管,并隔离输精管,避免与补片直接接触的新的手术方式。虽然操作难度大,技术要求高,但这种术式无疑大大降低了腹股沟疝修补术中对精索血管及输精管损伤的可能性,从源头上降低了手术可能给男性病人带来的生育功能损伤的可能性。就我们已进行的手术情况看,手术效果达到预期的结果。由于术中分离面小,对腹壁及临近组织造成的创伤小,因此患者术后痛苦少,恢复快,外形好,目前尚未发现有复发的病例。